کار برگ شرح حال مراجع

نام :مجید

سن:25

جنس:مذکر

شغل:معلم

سابقه اشتغال:4 سال 

تحصیلات:لیسانس

مذهب:شیعه

وضعیت تأهل:مجرد

وضعیت اقتصادی : متوسط

شغل پدر : کشاورز

شغل مادر : خانه دار

ترتیب تولد: فرزند چهارم

تاریخ پذیرش:15/1/94

تلفن همراه:.......

تلفن ثابت:.........

آدرس محل سکونت:........

تلاشهای درمانی مراجع در گذشته: مراجعه به متخصص اعصاب و روان