جلسه اول

مصاحبه اوليه و گرفتن شرح حال جهت تعيين وضعيت مراجع و شدت مشكل

هدف:    الف- ايجاد فضايي اطمينان بخش و اعتمادآميز

           ب- گرفتن يك شرح حال دقيق از مراجع و پر كردن آزمون بيل براون

           ج- تشريح ماهيت بيماري وسواس براي مراجع (و احياناً خانواده وي)

           د- دادن جزوه اي آموزشي در خصوص شرح حال بيماران مختلف و برگه آماده اي  جهت ثبت اضطراب مراجع در مواجه با موقعيتهاي مختلف

مشخصات مراجع:

نام و نام خانوادگي: مهدي طليعه      محل تولد: اصفهان     شغل: دانش آموز

نوع ارجاع: داوطلب    سن: 13 سال     وضعيت تأهل: مجرد

زبان مادري: تركي    ساكن: اصفهان    تحصيلات: هفتم

آدرس: اتوبان ذوب آهن خ مفتح كوچه شهيد  حسن قلي پور پلاك 39

موضوع جلسه: مصاحبه فردي و تنظيم اهداف

زمان: 1/5 ساعت

تاريخ جلسه:93/12/13

درمانگر پس از ايجاد اعتماد مراجع نسبت به رازداري و روابط صميمانه و فضايي اطمينان بخش شروع به مصاحبه مي كند.

درمانگر: ممكن است درباره مسأله اي كه اين اواخر داشته ايد توضيح دهيد؟

مراجع: اين اواخر خيلي دستامو مي شورم هرروز بيش از 20 بار همش فكر مي كنم امكان دارد به بيماري خطرناكي مبتلا شوم بخصوص از موقعي كه مادرم مريض شد و 10 روز توي بيمارستان بستري شد مي ترسم مريضي مامانمو بگيرم پشت سرهم دستامو تند تند مي شويم مخصوصاً وقتي دستم به مادرم بخوره آن موقع ديگر احتمال بيشتري مي دم كه مريض مي شم

درمانگر: وقتي دستم به مامانم بخوره يا وقتي دستم به دستگيره در كه قبلاً مامانم دست زده يا هر وسيله اي كه احتمالشو بدم مامانم به اون دست زده.

درمانگر: آخرين باري كه دستاتو شستي كي بوده؟

مراجع: نيم ساعت پيش مامانم در يخچالو دست زده بود منم چون دستم به دسته در يخچال خورد با خودم گفتم نكنه مريضي مامانمو بگيرم براي همين دستامو شستم.

درمانگر: شستن دستات به اندازه زياد ناراحتت نمي كنه؟

مراجع: چرا آنقدر دستامو شستم كه خشكي زده و ترك ترك شده و زخم داره.

درمانگر: آيا توي مدرسه هم خيلي دستاتو مي شويي؟

مراجع: بله اصلاً نزديك بچه هايي كه سيگاري هستند نمي شوم مي ترسم ازشون مريضي بگيرم.

درمانگر: تو فكر مي كني با توجه به اين مسائلي كه مي گويي مشكلت چي باشه؟ تا حالا كسي بهت گفته مشكلت چي مي تونه باشه؟

مراجع: بله مامانم ميگه وسواس داري؟

مصاحبه با مادر مراجع

درمانگر: ممكن است درباره مسأله اي كه اين اواخر براي فرزندتان پيش آمده توضيح دهيد؟

مادر مراجع: اين اواخر پسرم بيش از حد دستاشو ميشوره دستشو به دسته در نمي زنه به وسايلي كه قبل از او، من دست زده باشم، حساسه و بايد حتماً بعد از آن دستاشو بشوره هرچي باهاش صحبت مي كنم تا بفهمم دليل اين كارها چيه؟ فقط مي گه ميترسم مريضي كه 1 ماه پيش شما مبتلا شده بوديد بگيرم و نمي تونم قانعش كنم كه من ديگه خوب شدم و مريضي ندارم.

درمانگر: در مورد پدرش هم همين رفتارو داره؟

مادر مراجع: نه نسبت به پدرش رفتار خوبي داره حتي غذاي پدرش رو هم مي خوره.

درمانگر: قبل از اينكه پسرتان اين مشكل را پيدا كنه شما وسواس داشته ايد؟

مادر مراجع: بله تقريباً 5 سال پيش وسواس شديدي داشتم به طوريكه روزانه بيشتر از 30 بار دست و پاهايم را مي شستم و فكر مي كردم به بيماري خطرناكي مبتلا مي شوم ولي حالا ديگه وسواس ندارم فقط مشكلي كه دارم در مورد پسرم است.

درمانگر: با توجه به اين مسائلي كه پسرتان داره فكر مي كنيد چه مشكلي داره؟

مادر مراجع: وسواس داره

پر کردن پرسشنامه وسواس فکری- عملی بیل براون

بعد از اين مصاحبه درمانگر پرسشنامه و وسواس فكري عملي ييل براون را به مراجع مي دهد تا پركند اين پرسشنامه يك مقياس درجه بندي توسط مشاهده گر يا درمانگر است كه 10 سؤال داشته و نه تنها شدت علائم وسواس را مي سنجد بلكه قادر است پاسخ به درمان را نيز ارزيابي كند. علائم وسواس فكري عملي Y-BOCS در يك مقياس صفر تا 4 درجه اي ارزيابي مي شوند در اين مقياس پنج سوال مربوط به شدت وسواس هاي عملي بوده و حداكثر كل نمره آن 40 مي باشد. علاوه بر اينها، Y-BOCS نوعي مقياس باليني محسوب مي شود كه مي تواند شدت فشارهاي ذهني ، ميزان مقاومت و  اعمال وسواسي را در طي 7 روز گذشته ارزيابي نمايد. اين مقياس افكار وسواسي و اعمال وسواسي را جداگانه ارزيابي مي كند و براي هر يك نمره مستقلي بدست مي دهد پايائي بين ارزيابان 98/0 و ضريب همساني دروني (ضريب آلفا) 89/0 گزارش شده است.

افكار وسواسي

1- افكار وسواسي تا چه ميزان از وقت شما را اشغال مي كنند؟ ميزان فراواني و تنوع افكار وسواس چقدر است؟

        0= هيچ

        1= روزانه كمتر از يك ساعت، يا مزاحمت هايي گهگاهي (نه بيش از هشت بار در روز)

        2= روزانه يك تا سه ساعت، يا مزاحمت هايي مكرر ( بيش از هشت بار در روز، ولي حداكثر ساعات روز بدون افكار هستم)

        3= روزانه بيش از سه ساعت و تا هشت ساعت يا مزاحمت هايي بسيار مكرر ( بيش از هشت بار در روز، ولي در اكثر ساعات روز اتفاق مي افتد).

&tho;    4= روزانه بيش از هشت ساعت،  يا مزاحمت هايي تقريباً مداوم (شمارش آنها بسيار مشكل است و كمتر ساعتي بدون وسواس سپري مي شود).

2-افکار وسواسي تا چه ميزان در عملكرد شغلي يا اجتماعي شما اختلال ايجاد كرده اند؟ (اگر شاغل نيستيد، ميزان تداخل اين افكار در فعاليت هاي روزمره خود را درنظر بگيريد).

        0= بدون اختلال

        1= اختلاف خفيف و جزئي در عملكرد شغلي يا اجتماعي، ولي در كل، به عملكرد من لطمه نزده است.

        2= اختلال متوسط و مشخص در عملكرد شغلي يا اجتماعي، ولي همچنان، قابل كنترل است.

&tho;    3 = اختلال شديد، لطمه اساسي به عملكرد شغلي يا اجتماعي من زده است.

        4= اختلال بسيار شديد و ناتوان كننده.

3-افكار وسواسي تا چه ميزان باعث ناراحتي و پريشاني شما مي شوند.

        0= هيچ

        1= خفيف و نا مكرر، آنچنان ناراحت كننده نيست.

        2= متوسط، مكرر و ناراحت كننده، ولي همچنان قابل كنترل.

&tho;    3 = ناراحتي شديد، بسيار مكرر و بسيار پريشان كننده.

        4= ناراحتي بسيار شديد، تقريباً مداوم و ناتوان كننده.

4-تا چه اندازه سعي مي کنيد افكار وسواسي را ناديده بگيريد؟ و تا چه ميزان اجازه مي دهيد كه اين افكار به طور طبيعي در ذهن شما جريان پيدا كنند؟  (البته ما نمي خواهيم بدانيم كه شما در ناديده گرفتن اين افكار موفق هستيد يا خير، بلكه مي خواهيم بدانيم كه چقدر و چه مواقعي براي اين كار تلاش مي كنيد).

        0= من هميشه اجازه مي دهم كه افكار وسواسي به طور طبيعي در ذهن من جريان داشته باشند.

        1= بيشتر مواقع آنها را ناديده مي گيرم ( مثلاً بيش از نيمي از اوقات).

        2= تا حدودي تلاش مي كنم كه آنها را ناديده بگيرم.

&tho;    3= به ندرت اين افكار وسواسي را ناديده مي گيرم.

        4= هيچ وقت تلاشي براي ناديده گرفتن افكار وسواسي نمي كنم.

5-تا چه اندازه در ناديده گرفتن افكار وسواسي خود موفق هستيد؟ ( توجه داشته باشيد كه آنها امر وسواسهايي كه با رفتارهاي وسواسي متوقف مي شوند را در بر نمي گيرد).

        0= هميشه با موفقيت كامل مي توان اين افكار را ناديده بگيرم.

        1= معمولاً با موفقيت مي توانم اين افكار را ناديده بگيرم.

        2= در ناديده گرفتن آنها، گاهي موفق هستم.

        3= به ندرت در ناديده گرفتن آنها، گاهي موفق هستم.

&tho;    4= حتي براي يك لحظه هم نمي توان اين افكار را ناديده بگيرم.

رفتارهاي وسواسي

6-رفتارهاي وسواسي تا چه ميزان ا ز وقت شما را اشغال مي كنند؟ ميزان فراواني انجام دادن آنها چقدر است؟

        0= هيچ

        1= روزانه كمتر از يك ساعت، به صورت گهگاهي ( كمتر از هشت بار در روز).

        2= روزانه يك تا سه ساعت، به صورت مكرر ( بيش از هشت بار در روز، ولي در اكثر ساعات روز بدون رفتارهاي وسواسي هستم).

&tho;    3= روزانه بيش از سه ساعت و تا هشت ساعت، به صورت بسيار مكرر (بيش از هشت بار در روز، ولي در اكثر ساعات روز اتفاق مي افتد).

        4= روزانه بيش از هشت ساعت، به صورت تقريباً مداوم (شمارش آنها بسيار مشكل است و كمتر ساعتي بدون رفتارهاي وسواس سپري مي شود).

7-رفتارهاي وسواسي تا چه ميزان در عملكرد شغلي يا اجتماعي شما اختلال ايجاد كرده اند؟

        0= بدون اختلال

        1= اختلال خفيف و جزئي در عملكرد شغلي يا اجتماعي، ولي در كل، به عملكرد من لطمه نزده است.

        2= اختلال متوسط و مشخص در عملكرد شغلي يا اجتماعي، ولي همچنان، قابل كنترل است.

&tho;    3= اختلال شديد، لطمه اساسي به عملكرد شغلي يا اجتماعي من زده است.

        4= اختلال بسيار شديد و ناتوان كننده.

8-اگر انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شويد، چه احساسي پيدا مي كنيد؟ چقدر مضطرب خواهيد شد؟

        0= به هيچ وجه مضطرب نمي شوم.

        1= اگر از انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شوم، فقط تا حدودي مضطرب مي شوم.

        2= اگر از انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شوم، اضطرابم بالا مي رود ولي قابل كنترل است.

&tho;    3= اگر از انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شوم، اضطرابم بيش از حد بالا مي رود و مختل كننده مي شود.

        4= اگر از انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شوم، اضطرابم بسيار شديد و ناتوان كننده همراه مي شود.

9-تا چه اندازه سعي مي كنيد رفتارهاي وسواسي را ناديده بگيريد؟ يا هرچند وقت يكبار سعي مي كنيد تا اجبارها را متوقف كنيد؟

        0= هميشه سعي مي كنم مقاومت كنم ( يا علائم به قدري خفيف هستند كه نيازي به مقاومت ندارند).

        1= اكثر اوقات سعي مي كنم مقاومت كنم (مثلاً بيش از نيمي از اوقات).

&tho;    2= برخي اوقات سعي مي كنم مقاومت كنم.

        3= بدون تلاش براي كنترل آنها، اجازه مي دهم كه تقريباً همه اجبارها صورت بگيريند، ولي اين كار را تا حدي با اكراه انجام مي دهم.

        4= به طور كامل و خودخواسته، اجازه مي دهم تا اجبارها صورت بگيرند.

10-تا چه اندازه در كنترل رفتارهاي وسواسي خود موفق هستيد؟

        0= كنترل كامل دارم

        1= معمولاً با كمي تلاش، مي توانم آنها را كنترل كنم.

        2= برخي اوقات، مي توانم آنها را كنترل كنم، اما به سختي.

&tho;    3= فقط مي توانم رفتار را اجبارگونه به تأخير بيندازم، ولي اين رفتار در نهايت بايد انجام بگيرد.

        4= به ندرت قادر هستم كه حتي به لحظه اي، انجام رفتار اجبارگونه را به تأخير بيندازم.

راهنماي نمره گذاري

با استفاده از اعدادي كه در كنار پاسخ هايي كه براي هر پرسش علامت زده ايد، نوشته شده اند، نمره هاي خود را به پرسش هاي يك تا ده جمع كنيد، حالا با توجه به جدول زير موقعيت خود را ارزيابي كنيد.

تفسير نتايج

نمرات مقياس وسواس فكري عملي ييل براون (YBOCS)	ميزان شدت OCD
كمتر از ده	بسيار خفيف
ده تا پانزده	نسبتاً خفيف
شانزده تا بيست و پنج	متوسط
بيشتر از بيست و پنج	شديد

تشخيص روانشناختي: نمره اين مراجع 31 مي باشد نشان مي دهد ميزان شدت OCD در اين مراجع شديد است.

تشریح ماهیت بیماری وسواس

تشريح ماهيت بيماري وسواس برا ي مراجع و خانواده وي صورت مي گيرد به اين صورت كه:

درمانگر در ابتدا مي گويد: اختلال وسواسي جبري به صورت وسواس هاي فكري يا رفتارهاي وسواسي توصيف مي شود كه به صورت معناداري در عملكرد روزانه فرد تداخل ايجاد مي كند رايج ترين وسواسهاي فكري شامل نگرانيهايي در مورد كثيفي و آلودگي، افكار مربوط به وقوع يك اتفاق وحشتناك و يا نگراني هايي در مورد بيماري و مرگ است رايج ترين اعمال وسواسي شامل شستشو، وارسي، تكرار، ترتيب يا چيدن و شمردن است. رايج ترين مشكلا ت مرتبط به OCD مربوط به تكليف مدرسه و تكاليف خانگي است.

طبق تجربه باليني ما، OCD در كودكان اغلب به دنبال مشكلات و تعارضاتي با  دوستان و بيماري يا مرگ يكي از اعضاي خانواده شروع مي شود از آنجايي كه عوامل آشكار كننده اختلال وسواس مراجع بيماري جسمي مادرش مي باشد و عوامل زمينه اي وسواس مادر طي 5 سال پيش مي باشد و عوامل نگهدارنده شستن دستها به صورت مكرر و دست نزدن به دستگيره در و همه وسايلي كه ما در اين مراجع دست زده مي باشد مؤلفه ژنتیکی در OCD در مقايسه با ساير اختلاف هاي اضطرابي ناچيز بوده و به جاي اينكه مؤلفه وراثت در OCD مطرح باشد، بيشتر يك استعداد و گرايش عمومي به اضطراب مطرح است.

مادر مراجع: علل مهم در OCD چيست؟

مسئوليت پذيري بيش از حد معمول مسئوليت پذيري كمتر از حد معمول _ قرار داشتن در معرض دستورالعملهاي شديد و انعطاف ناپذير اخلاقي وقايعي كه در آنها فعاليت يا عدم فعاليت شخص در رخ دادن آنها نقش داشته است. وقايعي كه در آن شخص به غلط نقش افكار، اعمال و يا فعاليتش را در رخ دادن آنها مؤثر داشته باشد.

مادر مراجع: در مورد درمان OCD توضيح دهيد؟ علل و عوامل رفتاري منجر به رشد يك درمان روانشناختي به نام مواجهه و جلوگيري از پاسخ (ERP) در OCD شد در اين درمان افراد تشويق مي شوند بدون انجام اعمال وسواسي يا ساير رفتارهايي كه در حالت عادي مانع مواجهه مي شود، خود را در معرض افكار، موقعيت ها و فعاليت هايي قرار دهند كه اضطرابشان را در يك دوره زماني خاص افزايش دهد و در نتيجه آنها ياد مي گيرند اضطراب يا ناراحتي را تحمل كنند و با گذشت زمان اضطراب كاهش يافته ، در نهايت از طريق تكرار، خوگيري اتفاق مي افتد. به علاوه آنها متوجه خواهند شد كه پيامد ترسناك مورد انتظار اتفاق نمي افتد. هنگام تصميم گيري در مورد نوع مداخله اي مورد استفاده در درمان OCD ، توافقي عمومي روي يك رويكرد مراقبتي گام به گام است كه در اين رويكرد CBT به عنوان درمان خط اول محسوب مي شود.

در آخر جزوه اي آموزشي در خصوص شرح حال بيماران مختلف داده مي شود.

هدف مراجع: كمتر دستامو بشورم و با دست  دسته در را گرفته و در را باز كنم.

هدف درمانگر: كمك كردن به مراجع در جهت از بين بردن وسواس شستشو و افكار مزاحم و باورهاي مرتبط با اين افكار مي باشد.

تكليف جلسه اول: دادن برگه آماده اي جهت ثبت اضطراب مراجع در مواجهه با موقعيت هاي مختلف زندگي خودش.

تكليف جلسه اول به این صورت انجام شد.

برگه ثبت اضطراب مراجع در مواجهه با موقعيت هاي مختلف

درصد اضطراب	در مواجهه با موقعيت ها
10-0	ديدن دوستاني كه سيگار مي كشند يا نزديك بابا شدم و شام خورديم.
20-10	بعد از اينكه دستم به موبايل مامان خورد دستمو شستم.
30-20	دستم به كنترل تلويزيون كه قبلاً مامان دست زده بود خورد.
40-30	موهايم از سرم مي ريزه شنيدم كه يكي از علائم سرطان ريختن موهاست.
50-40	تعريف معلم در مورد بيماري هاي خطرناك و علل ابتلا به آنها
60-50	معلمم راجع به MS صحبت كرد و گفت يكي از علل MS لرزيدن دستها و دوبيني است.
70-60	وقتي دستانم مي لرزيد فكر كردم واقعا بيماري MSرا گرفتم.
80-70	صبح كه از خواب بيدار شدم ديدم نزديك مامان خوابيدم.
90-80	مامانم به من نزديك شد و دستم به کیف مامانم خورد.
100-90	دستم به دسته دري كه مامان قبلاً بهش دست زده بود خورده
موقعيت		فكر	احساس	رفتار
دستم به دسته در خورد		حالا مريض مي شم	مضطرب مي شم	دستامو بشورم تا مريض نشم
دستم به موبايل مامان خورد		حالا مريض مي شم	مضطرب مي شم	دستامو بشورم تا مريض نشم
موهايم مي ريزه		يكي از علائم سرطانه	مضطرب مي شم	حمام مي كنم و رعايت بهداشت مي كنم
دستم به مامانم خورد		مريضي مامانمو مي گيرم	مضطرب مي شم	دستامو بايد بشورم
بادوست سيگاريم دست دادم		مريضي بد مي گيرم	مضطرب مي شم	دستامو بايد بشورم
توي بشقاب مامان غذا خوردم		مريضي مامانو مي گيرم	مضطرب مي شم	دستامو بايد بشورم
دمپايي مامان به پايم خورد		مريضي مامانو مي گيرم	مضطرب مي شم	پس به حمام مي روم
مامان موبايلم رو برداشت		مريضي مامانمو مي گيرم	مضطرب مي شم	دستامو مي شورم و به موبايل دست نمي زنم