رفتاردرمانی شناختی اضطراب اجتماعی

بسمه تعالی پکیج رفتاردرمانی شناختی : «اختلال اضطراب اجتماعی» استاد مربوطه: خانم دکتر عشقی دانشجویان: زهرا خزائیلی - رحانه کریم نژاد سال تحصیلی ۹۴-۹۳ طرح درمان با توجه به این که بیمار دارای افکار نادرست نسبت به موقعیت های جمعی و بینش افراد نبست به خودش ، و نیز رفتار های نادرست دربرابر اضطراب ناشی از این افکار می باشد بیمار را با استفاده از CBT مورد درمان قرار گرفت. شیوه های درمان شیوه درمانی مورد استفاده درمان سیستماتیک می باشد . و هدف های درمانی به همراه تکنیک های مورد استفاده برحسب الویت به شرح زیر می باشد : شناخت : ( 1 جلسه ) ارزیابی شناختی. مقابله منطقی با خودگویی. استفاده از فرم خودیاری گری. احساس : ( 3جلسه ) آگاهی از احساسات خود. تبدیل احساسات نامتناسب به احساسات متناسب. رفتار : ( 2 جلسه ) حساسیت زدایی واقعی (رو در رو). ماندن در موقعیت ترسناک. بینش : (1 جلسه ) ارزیابی وجود و یا عدم وجود اضطراب. جلسات درمانی جلسه اول : هدف : آشنایی با بیمار و شناسایی نوع ترس یا اضطراب بیمار. شرح جلسه : بیمار به هنگام ورود از اضطراب بالایی برخوردار بود وچهره ای نگران داشت. پس ازگرفتن مصاحبه وشرح حال از بیمار م . ا ، از او خواسته شد که : عدم توانایی در ارائه مطلبی در جمع و یا اظهار نظر خود که باعث دوری من از این مکان ها و فرصت های جمعی شده و از ناحیه اطرافیان هم بارها مورد سرزنش قرار گرفته ام . مصاحبه تشخیصی - سلام : سلام . - تنها هستین یا همراه دارین ؟ خودم اومدم ... مشکل عمده شما چیه ؟ علت مراجعه ؟ اضطراب وترس و وحشت از اینکه بخوام مطلبی رو ارائه بدم یا تو یه جمعی حرف بزنم . خیلی اذیت میشم . اصلا نمی توانم خودم را در جایی مطرح کنم و در جمعی راحت صحبت کنم در این مواقع از شدت اضطراب یا حرف نمی زنم و ترک می کنم یا حرف های نامربوط می زنم و مطلب اصلی را فراموش می کنم . همیشه تا اسم ارائه و کنفرانس می رسه دنبال یه کسی ام که برام انجام بده یا گروهی باشه که کسی دیگه اینکارو بکنه . وقتی با کسی که دفعه اولمه آشنا میشم به شدت مضطرب و پریشون میشم . یا حتی وقتی تو یه جمعی شلوغیم از استرس دستام سرد میشه . چه تاثیر سویی بر شما داشته ؟ اکثر اوقات باعث شده از نزدیک شدن به این موقعیت یا گرفتن چنین مسئولیت هایی اجتناب کنم . رابطه اجتنماعی خوبی ندارم . حال فعلی شما چطور است ؟ همین الان احساس می کنم خوب حرف نمی زنم و شما تاییدم نمی کنین . اضطراب دارم و دلشوره . از کی این مشکل را داشتید ؟ از همان های سال های ورود به مدرسه . چطور فهمیدید ؟ از دلشوره هام واینکه می دیدم هستن کسایی که می تونن این موقعیت رو با موفقیت پشت سر بذارن گفتم حتما مشکل از من باشه . فکر می کنی علت این بیماری شما چیه ؟ شاید کم نوجهی والدینم و بی تفاوتی آن ها باعث شده من این افکار رو پیدا کنم . فکر نمی کنی ناشی از پایین بودن اعتماد به نفس شما باشه ؟ می تونه باشه اما بازم بخاطر تشویق نشدن و بی تفاوتی از سوی والدینمه . چه حالت هایی پیدامیکنی ؟(علائم) لرزش دست و پا ، فراموش کردن مطلب ، قطع صحبتم و ... - تو اون لحظه چه فکرایی برات پیش میاد که آزارت میده ؟ این که شاید دیگران منو مسخره کنن . شاید خوششون نیاد . نتونم درست وخوب ارائه بدم . برای غلبه به آن چیکار کردی ؟ سعی کردم که با وجود اضطرابم برم تو موقعیت اما بازم وسط کار ، ترک می کردم و ناتمام می موند . و همیشه از اطرافیان سرزنش میشنیدم . تکلیف : در موقعیت مورد نظر این سوال را از خود بپرسد ؛ «چیست که از آن می ترسم؟» عدم تایید و پذیرش از سوی دیگران . برای هر کدام از موقعیت های ترس برانگیز خود سوالات زیر را از خود بپرسید : اولین باری کی این ترس را تجربه کردید ؟ از همان سال های ابتدای ورود به مدرسه . سال دم دبستان به دلیل سرکوفت های معلمم به وضع ظاهرم . چگونه این ترس را پیدا کردید ؟ هروقت این موقعیت برایم پیش می اومد به شدت مضطرب و پریشون می شدم و بدنم سرد میشد و به این فکر بودم که الان دارن در مورد من چی فکر می کنن. هیچکی از کارم خوشش نیومده . آیا در گذشته پیش آمده است که از این ترس اجتناب یا فرار کرده باشید ؟ بله مثلا در مهمانی های جمعی که نظرم یا خودم مطرح بودم بارها از رفتن خودداری کردم . و نیز در دوران دبیرستان از ارائه درس اجتناب کردم . آیا کسی را می شناسید که با ترس مشابه شما رو به رو باشد ؟ چگونه بر او تاثیر گذاشته است ؟ بله دوستان زیادی دارم که درگیر این ترس بودند ولی با قرذار گرفتن تو اون موقعیت برخلاف ترس خود بر آن غلبه کردند. در کدام یک از موقعیت های زیر ترستان فعال تر بوده است ؟ - شخصی - میان شخصی - با جنس موافق - با جنس مخالف - در روابط سطحی - در روبط نزدیک - با مقامات - با همکاران زیر دست - در شرایط فرد با فرد - در شرایط جمعی آیا قبل از انجام این تمرین با این ترس روبه رو بودید ؟ اگر بلی چه اقدامی برای غلبه بر آن انجام دادید ؟ بله. کار خاصی ندادم و هم اکنون همون افکار در ذهنم می چرخه . پس از آن در یک جمع بندی او را از بیماری اش یعنی اضطراب اجتماعی آگاه کردم و از او خواستم درمان را از جلسه دوم شروع کنیم ، او هم موافقت واستقبال نمود جلسه دوم : هدف : ارزیابی شناختی بیمار. شرح جلسه : بیمار با خلقی مناسب وارد شد و هم چنان حالات اضطراب در او مشاهده می شود . در این جلسه ارزیابی C,B,A آلبرت الیس مورد استفاده قرار گرفت . که بر اساس آن درمانگر از بیمار خواست که در مورد چیزی که دوست دارد بحث کند و با گوش دادن به او موقعیت اضطراب برانگیز، باورها (منطقی و غیر منطقی) و پیامدها ( هیجانی و رفتاری) آن را به صورت زیر بررسی کرد : A رویداد اضطراب برانگیز B باورهای غیر منطقی C پیامد ارائه کنفرانس در سازه های فلزی من نمی تونم به خوبی ارائه بدم ، و کسی تایید نمی کنه ، و همه دارن در مورد من با هم صحبت می کنن ، و نمیدونم چی فکر کنم می ترسم که مثبت نباشه ، و در نهایت طرد و تنها شم . تسلط علائم اضراب بر من همچون : لرزش دست و پا ، تعریق ، فراموش کردن مطلب ، مکث کردن ، و... و در هنگام کنفرانس به علت هجوم افکار منفی و شدت اضطراب در میانه کنفرانس مکان را ترک کردم و نتوانستم کار را به اتمام برسانم . در پایان جلسه از بیمار خواسته شد او این جدول را با خود مرور کند و جلسه آینده به همراه داشته باشد . جلسه سوم : هدف: مقابله منطقی با خودگویی. شرح جلسه : در این جلسه طبق الگوی آلبرت الیس که دو مولفه E, D نیز در ارزیابی ، در نظر گرفته شد که به تغییر افکار و باورهای نامعقول بیمار کمک می کند . باورهای موثر منطقی یرای اینکه در فهرست رفتاری مراجع قرار گیرند نیازمند تمرین هستند و این کار با تکرار خود گویی منطقی انجام پذیر است . و از بیمار خواسته شد تا جلسه بعد الگوی کامل را با خود تمرین کند و خودگویی های منطقی خود را یادداشت نموده و در روز چند بار با صدای بلند تکرار کند . وی اظهار استقبال و همکاری نمود . با مرور تکلیف گذشته مشخص شد نحوه تشخیص باور ناکارآمد بایدتمرین شود. A رویداد اضطراب برانگیز B باورهای غیر منطقی C پیامد D باور جایگزین (منطقی) E پیامد جدید ارائه کنفرانس درسی من نمی تونم به خوبی ارائه بدم ، و کسی تایید نمی کنه ، و همه دارن در مورد من با هم صحبت می کنن ، و نمیدونم چی فکر کنم می ترسم که مثبت نباشه ، و در نهایت طرد و تنها شم. تسلط علائم اضراب بر من همچون:لرزش دست وپا، تعریق ، فراموش کردن مطلب ، مکث کردن ، و...، و در هنگام کنفرانس به علت هجوم افکار منفی و شدت اضطراب، در میانه کنفرانس مکان را ترک کردم ، ونتوانستم کار را به اتمام برسانم . من مثل همه ی آدما تواناای دارم اما درحد خودم ، اگر دیگران تایید نکنند خیلی مهم نیست چون تقاضاها متفاوت است ، همه ی آدما در مورد هم صحبت می کند اما نه برای طرد هم ، افکار همیشه صحیح و واقعی نیستند پس نباید به آن ها اکتفا کنم. آرامش خاطر خودم برای انجام کارم به طور مستقل و با حداکثر توانم، ارائه کنفرانس و کسب امتیاز و انتقاد که هردو به پیشرفتم کمک می کنند ، تسلط افکار مثبت بر افکار منفی و مهار اضطرابم و این خود عامل تاییدی است از سوی دیگران . در پایان این جلسه بیمار اظهار داشت که هم اکنون از تنش کمتری برخوردار است نسبت به ابتدای جلسه .و همین تمرین به عنوان تکرار درهفته داده شد. جلسه چهارم : هدف : آگاهی بیمار از احساسات خود (در موقعیت ترس برانگیز). شرح جلسه : در این جلسه با استفاده از تکنیک «ایفای نقش» از بیمار خواسته شد صحنه یک کنفرانس را بازی کند تا بتواند از احساس بهتری در رویارویی با آن موقعیت برخوردار شود و مهارت اجتماعی بهتری را کسب کند . و از همه مهم تر می تواند باعث افزایش تغییر خودگویی های نامناسب شود . این کار نیز ارزیابی برای روند پیشزفت او در تمارین جلسه گذشته است .با مرور تکلیف گذشته به جایزینی افکار پرداخته بود و موفق بود. در طی این جلسه بازی ایفای نقش متضاد توسط درمانگر نیز اجرا شد وبیمار باید درباره افکار درمانگر در این نقش اظهار نظر می کرد . اجرا به صورت زیر است : افکار درمانگر در نقش متضاد : کار سختی است که بخواهم مطلبی رو ارائه بدم . توانایی کافی ندارم . حتما شکست میس خورم و دیگران مرا تحقیر می کنند. اظهار نظر بیمار در این افکار : افکار منفی است و همین باعث کاهش اعتماد به نفس میشه . به نظر من بهتره گفته شود که من اگر بخواهم می توانم و نیاز به تمرین بیشتر نسبت به سایرین دارم و امکان شکست و موفقیت هردو است و انتخاب درجه هر کدام توسط خودمون است که با چه افکاری به آن بنگریم . چون افکار مولد احساسات و رفتارها هستند . در پایان این جلسه بیمارتسلط بسیار بیشتری بر خودگویی های خود داشت و توانایی بیشتری در جهت تغییر آن ها کسب نموده بود . همکاری و رضایت بالایی را ابراز می نمود . و از او خواسته شد این تمرین را برای خارج از جلسه هم تکرار کند . تکلیف: با استفاده از تکنیک «آموزش به دیگران» از بیمار خواسته شد که اصول ذکر شده را به دیگران یا دهد و در مقابل افکار غیرمنطقی ، افکار منطقی به آنان یاددآوری کند . این کار به بیمار کمک می کند که به طور چشمگیری عقاید منفی خود را طرد نماید . این کار می تواند به بیمار کمک کند تا تاثیر جلسه گذشته و میزان پیشرفت خود در کنترل عقاید منفی خود را بسنجد . جلسه پنجم: هدف : تبدیل احساسات نامتناسب به احساسات متناسب . شرح جلسه : بیمار از میزان اضطراب کمی نسبت به جلسات پیش برخوردار است . در این جلسه با استفاده از تکنیک «تجسم» از بیمار خواسته شد که موقعیت ترس بر انگیز را به همراه احساس خود در آن زمان در ذهن تجسم کند . این کار کمک می کند تا بتواند از چنگ احساسات منفی رهایی یابد . و پس از تجسم اول ، مجددا از او در خواست تجسم همان موقعیت به شد و از او خواسته شد که احساسش را بیان کند که تغییر آن در زیر قابل مشاهده است . این جلسه با مرور تکلیف نیز از استقبال کافی برخوردار بود و تاثیر خوبی بر بیمار داشت . این کار باعث شد بدون ای نکه متوجه شود در جمعی مشغول ارائه باشد . او اظهار داشت از پس این تمرین بسیار بهتر از گذشته بر آمد و توانسته بر افکار نادرست خود غلبه نماید . تجسم اول : در حین کنفرانسم ، از تمرکز پایین برخوردارم ، همهی مطالب را دست و پا شکسته به یاد دارم. احساس وحشت و .... می کنم . تجسم دوم : موقعیتم مذکور ... . احساس می کنم که با تلاش بیشتر می توانم بهتر باشم. احساس ناتوانی و بی ارزشی و شکست و تحقیر و شرم می کنم . تجسم سوم : موقیت مذکور ... . احساس شکست . تکلیف: در انتها از بیمار خواسته شد که روزانه چندین بار موقعیت های ترس بر انگیز خود را تجسم کند و هر بار احساسات خود را یادداشت نماید تا در نهایت به تغییرات آن ها دست یابد. جلسه ششم : هدف : حساسیت زدایی واقعی (رو در رو) . شرح جلسه : در این جلسه از بیمار خواسته شد که به طور واقعی بر خلاف افکار منفی و ترسش به موقعیت ترسناک وارد شود . این روش تحمل ناکامی را در فرد افزایش می دهد . که الیس این نوع حساسیت زدایی را غرقه سازی می نامد . از بیمار خواسته شد تا روزی چندین بار در خانه و خارج از جلسه در موقعیت کنفرانس و سالن اجتماعات برود و ارائه مطلبی را تمرین کند ، در حالی که مرتب با خود می گوید : « من نمی توانم » ، « دیگران خوششان نمی آید » ، « دیگران مسخره ام می کنند » ، « دیگران طردم می کنند » و ... . و درمانگر مرتب او را ترغیب کرد به این کار که خطری برایت ندارد ، اتفاقی نمی افتد و ... . اگر ترغیب نمی کرد امکان داشت او این تمرین خانگی را انجام ندهد و بگذارد هم چنان ترسش بر او غلبه کند . از او خواسته شد برا امادگی کنفرانس هفته اینده خود در دانشگاه ، در این جلسه با همکاری درمانگر به ایفای نقش بپرداز. با مرور تکلیف گذشته میزان موفقیت امیز بودن جایگزینی احساس بررسی و نتایج خوبی داشت. تکلیف: این روش همچون روش حساسیت زدایی واقعی تحمل بیمار را در برابر ناکای بالا می برد . در این روش باز هم از ترغیب استفاده شد برای اثر بخشی بیشتر این تکنیک . در پایان از بیمار خواسته شد این تکنیک را روزانه با خود تکرار کند . استقبال خوبی نمود . جلسه هفتم : هدف : استفاده از فرم های خود یاری گرییDIB . شرح جلسه : در این جلسه از بیمار خواسته شد تا فرم خودیاری گری DIB را (که برای شناخت و ارزیابی افکار و باورهای غیر منطقی اش به کار می رود) که شامل 6 سوال می باشد ، تکمیل کند. که راهی برای ارزیابی باورهای نامعقول اوست و خود بیمار هم از آن استقبال نمود و کمال همکاری را داشت . در ابتدا به مرور تکلیف جلسه پیش پرداخته شد. میزان اضطراب تجربه شده و افکار ناکارآمد بیرون کشیده شد. فرم خودیاری گری DIB : چه فکر غیر منطقی وجود دارد که من می خواهم آن را طرد و انکار کنم ؟ عدم تایید از سوی دیگران و در نهایت طرد شدن از جانب آن ها. آیا من می توانم این باور را به طور منطقی حمایت و حفظ کنم ؟ نه ، چون نمی توانم آن را با دلیل و منطق درست نشان بدم . چه مدرکی دال بر غلط بودن این باور وجود دارد ؟ این که اگر قراربه عدم تایید بود و ترس طبیعی بود هیچکس نمی توانست این توانایی را داشته باشد و موفق شود و بنابراین همه ی آدما انفرادی برای خود پیش می رفتند تعامل و انتقالی وجود نداشت. آیا مدرکی دال بر حقیقت داشتن این فکر وجود دارد ؟ نه . به ذهنم میرسه . چه چیز بدی می تواند واقعا برای من اتفاق بیفتد ، اگر من فکر کنم که مجبور نیستم؟(یا به این باور فکر نکنم ). اگر به این باور فکر نکنم ممکن است که واقعا ایرادی داشته باشم و متوجه آن نشوم . چه چیز خوبی می تواند اتفاق بیفتد ، اگر من فکر کنم که مجبور نیستم ؟ اگر به این باور فکر نکنم از اضطرابم کاسته میشه و به راحتی از پس انجام کارم برمی آیم و بر افکار منفی غلبه می کنم و موفق می شوم اما احتمال شکست به دلایلی دیگر ممکن است همیشه وجود داشته باشد . در پایان جلسه بیمار از میزان بالای رضایت برخوردار بود و خودش مشتاقانه در مورد موضوع و زمان برگزاری جلسه آینده سوال می نمود . آرامش نسبی پیدا کرده بود . جلسه هشتم : هدف : ارزیابی وجود و عدم وجود اضطراب توسط بیمار. شرح جلسه : در این جلسه از تکنیک «تلقین سود و زیان» استفاده شد . این روش برای افرادی که تحمل ناکامی آن ها پایین است بیار موثر است . از بیمار خواسته شد فهرستی از مزیت های عدم وجود استرس و مضرات تسلط آن بر ما تهیه کند . و در باره آن ها روزی 10 تا 20 بار فکر کند . مزایای عدم وجود اضطراب مضرات تسلط آن بر ما سیستم بدنی آرام . بهم ریختن سیستم بدن . نظم افکار و رفتاری . افکار نامنظم و منفی . ارتباط اجتماعی آسان تر و بیشتر . رفتار های نامتناسب و اجتنابی . چالش با همه موقعیت ها و رویداد ها . احساست نامتناسب و آزار دهنده . احساست خوب و مثبت . از دست دادن اراده و اعتماد به نفس . در پایان جلسه بیمار کاملا بر افکار واحساسات خود واقف شده بود و با احساس آرامش بیشتری با مسئله ترس برانگیز خود برخورد می کرد . به گفته ی خود بیمار ، قبل از شروع جلسه در دانشگاه ارائه ای داشته و توانسته با میزان کمتر استرس و افکار منفی با آن را موفقیت پشت سر بگذارد و مورد تشویق استاد و هم کلاسان قرار گیرد . نتیجه گیری و پیشنهاد : با توجه به خلاصه پرونده بیمار و طرح درمان و جلسات درمانی طی شده به نظر می رسد بیمار از انعطاف پذیری خوبی در برابر درمان برخودار بود و میزان همکاری بسیار بالایی داشت و این مدعا را تایید می کند که بیمار نسبت به بیماری خود از بینش خوبی برخوردار است . طبق این یافته ها سیر درمان و پیشرفت آن بسیار خوب بوده است . در نهایت این که او هم اکنون پس از جلسات درمانی با موفقیت می تواند موقعیت های ترس برانگیز سابق را بدون هیچگونه تنش و اجتنابی تجربه کند . برای تداوم این حالت و غلبه بیمار بر اضطرابش توصیه می شود که بیمار تمارین مذکور را همچنان با خود داشته باشد وانجام دهد . چه بسا بهتر است در هر بار که به این موقعیت نزدیک می شود با استفاده از تمارینی خود را آرام کند تا با حداکثر توان خود به سوئی موفقیت پیش رود . روان درمانی بر اساس رویکرد رفتاری شناختی...